有，電子病歷正在逐漸取代紙本病歷中。但是，轉換成功的，正享受網路的便利；轉換中的，也許還有些疑慮在心中；未轉換的，舊愛還是最美？本文分享個人意見供大家參考。
致謝圖片來源：http://jerryljw.blogspot.tw/2008/11/medical-writing-iii.html
首先，從紙本說起.........
病理報告算不算病歷？
第67條（病歷應包括之資料）【相關罰則】第1項、第3項~§102
醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。
前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：
一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。
二、各項檢查、檢驗報告資料。
三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。
醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。
病理報告（包括細胞報告）應屬於第二項的＂各項檢查、檢驗報告資料。
病理報告要保存多久？
病理報告屬於病歷資料，所以紙本的保管及銷燬也適用下列條文。
第70條（病歷之保管及銷燬）【相關罰則】§102
醫療機構之病歷，應指定適當場所及人員保管，並至少保存七年。但未成年者之病歷，至少應保存至其成年後七年；人體試驗之病歷，應永久保存。
醫療機構因故未能繼續開業，其病歷應交由承接者依規定保存；無承接者時，病人或其代理人得要求醫療機構交付病歷；其餘病歷應繼續保存六個月以上，始得銷燬。
醫療機構具有正當理由無法保存病歷時，由地方主管機關保存。
醫療機構對於逾保存期限得銷燬之病歷，其銷燬方式應確保病歷內容無洩漏之虞。
但是，針對特殊項目有特別年限規定。如：
行政院衛生署子宮頸抹片病理醫療機構評估作業申請要點（行政法規）中的
四、子宮頸抹片檢驗室之作業準則：
（一）檢體保存：
1.檢驗報告單至少應保存十年
2.抹片需依檢驗結果分門別類建檔保存
3.異常之抹片至少應保存十年
4.正常之抹片至少應保存五年
（謝謝ｃｙｔｏｃｌｕｂ中的Lan Hui Ma和林怡君提供資料）
圖片出處：http://jaguartech.com.tw/solution/electronic-medical-record-system/
電子病歷和紙本要並存嗎?
根據醫療法第69條（電子文件方式製作貯存之病歷）【相關罰則】§102
醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷，得免另以書面方式製作；其資格條件與製作方式、內容及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。
根據什麼辦法製作電子病歷?
根據"醫療機構電子病歷製作及管理辦法" (下列條文引用至【公布日期】98.08.11 【公布機關】行政院衛生署，的版本，法律層級屬於行政法規)
在本辦法的第二條文，再次確認了有＂符合本辦法之挸定＂的電子病歷，得免另以書面方式製作。
第2條
醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷（以下簡稱電子病歷），符合本辦法之規定者，得免另以書面方式製作。
電子病歷要符合什麼規定？
第3條
醫療機構電子病歷資訊系統（以下稱系統），應有符合下列規定之管理措施：
一、訂有操作人員與系統建置、維護、稽核、管制之標準作業程序，並有執行紀錄可供查核。
二、訂有電子病歷之存取、增刪、查閱、複製等使用權限之管控機制，並據以執行。
三、於本法第七十條所定病歷保存期間內，電子病歷之存取、增刪、查閱、複製等事項，及其執行人員、時間及內容保有完整紀錄，可供查核。
四、訂有系統故障之緊急應變機制，並據以訓練，可供查核。
五、訂有保障電子病歷資料安全之機制及有保持資訊系統時間正確之機制，並據以執行。
—————————————————————
今天亞東病理科的小秘書：莊醫師，我們需不需要保留一份紙本？萬一全院當機了，病人跟我們要舊報告，怎麼辦呢？
莊：不關我們（病理科）的事。
小秘書：ＷＨＹ？
莊：因為有電子病歷，就可以不用保存紙本。請問我們保存的那一份是不是也是從電腦上印下來的？電子版和紙本內容一樣，對吧？
小秘書：是。
莊：法規定在系統故障時，要有緊急應變機制。我認為是病歷室和資訊室的責任。為什麼？因為上次開會時，資訊室主管說他們有電腦當機的備案，大家擔心的資料不見，他們有一些電腦專業上的做法，如用陣列式硬碟，定期主機備份或者多台伺服器主機共同執行資料庫功能。讓專業的來～～
這個我們又不懂，所以我說不是我們的責任呀。
小秘書：那紙本ㄌㄟ？
莊：照法規定＂得免＂，即＂可以不用＂印一份下來保存。真要保存，也是由病歷室印一份下來夾入紙本病歷保存（因為病理報告是病歷的一部份，當然該由病歷室印下來保管囉）。記得以前當學生時，前台大病歷室范碧玉主任有介紹過如何編碼病歷，抽存超厚病歷或者不活動病歷．．．．．．等等，超專業的知識，方便臨床醫師沒有電腦可以查資料時，可以快速調出紙本病歷。老話一句，讓專業的來～～我自認我們沒有辦法像病歷室那麼厲害，也沒必要去攬這個責任。（代誌已經很多了．．．．．．別再包工程了）
小秘書：也對厚。那病理委託單或者子抹（子官頸抹片）的委託單呢？聽說以後也要電子化。
莊：目前病理委託單上有臨床醫師的手寫資訊和我們自己做檢體時記錄的檢數和大小，尤其是少見情況下會發生檢體部位標示有出入的問題，需要釐清是發生在臨床或者病理端。因此，的確需要保留，萬一日後有爭議時，可以查閱。子抹委託單也是類似。目前我們有掃描委託單成ＰＤＦ檔，可以請資訊室幫忙上傳到病歷系統或者把紙本（正本）送給病歷室去保存（一樣二選一即可）。
小秘書：這樣聽起來省事多了。我們自己存ＰＤＦ檔還要擔心硬碟壞掉，交給專業的資訊室去做就好，厲害的陣列ＸＸ硬碟嗎？
小秘書：另外，臨床醫師偶而會擔心，萬一病理報告在修改後，他們如何知道？或者我們會不會偷改報告（假設性議題），不告訴他們？
莊：根據此法規第三條中有提到，要訂有電子病歷之存取、增刪、查閱、複製等使用權限之管控機制，並據以執行。
資訊室表示：病理醫師在病理報告系統的確認報告或者修改報告，均會被電腦系統記錄，供日後有需要時備查，也會把狀態顯示在電子病歷上（ｅｌｅｔｒｉｃａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ），能被查閱報告的臨床醫師看到。這是基本要符合電子病歷法規要做到的。沒做到這點，是資訊室的責任。再來要討論的是修改報告後，如果臨床醫師沒有再去看電子病歷，如何通知臨床醫師，另有一套流程，請放心。
備註：
醫療機構電子病歷資訊系統（以下稱系統），應有符合下列規定之管理措施：
一、訂有操作人員與系統建置、維護、稽核、管制之標準作業程序，並有執行紀錄可供查核。
二、訂有電子病歷之存取、增刪、查閱、複製等使用權限之管控機制，並據以執行。
三、於本法第七十條所定病歷保存期間內，電子病歷之存取、增刪、查閱、複製等事項，及其執行人員、時間及內容保有完整紀錄，可供查核。
四、訂有系統故障之緊急應變機制，並據以訓練，可供查核。
五、訂有保障電子病歷資料安全之機制及有保持資訊系統時間正確之機制，並據以執行。
—————————————————————
今天亞東病理科的小秘書：莊醫師，我們需不需要保留一份紙本？萬一全院當機了，病人跟我們要舊報告，怎麼辦呢？
莊：不關我們（病理科）的事。
小秘書：ＷＨＹ？
莊：因為有電子病歷，就可以不用保存紙本。請問我們保存的那一份是不是也是從電腦上印下來的？電子版和紙本內容一樣，對吧？
小秘書：是。
莊：法規定在系統故障時，要有緊急應變機制。我認為是病歷室和資訊室的責任。為什麼？因為上次開會時，資訊室主管說他們有電腦當機的備案，大家擔心的資料不見，他們有一些電腦專業上的做法，如用陣列式硬碟，定期主機備份或者多台伺服器主機共同執行資料庫功能。讓專業的來～～
這個我們又不懂，所以我說不是我們的責任呀。
小秘書：那紙本ㄌㄟ？
莊：照法規定＂得免＂，即＂可以不用＂印一份下來保存。真要保存，也是由病歷室印一份下來夾入紙本病歷保存（因為病理報告是病歷的一部份，當然該由病歷室印下來保管囉）。記得以前當學生時，前台大病歷室范碧玉主任有介紹過如何編碼病歷，抽存超厚病歷或者不活動病歷．．．．．．等等，超專業的知識，方便臨床醫師沒有電腦可以查資料時，可以快速調出紙本病歷。老話一句，讓專業的來～～我自認我們沒有辦法像病歷室那麼厲害，也沒必要去攬這個責任。（代誌已經很多了．．．．．．別再包工程了）
小秘書：也對厚。那病理委託單或者子抹（子官頸抹片）的委託單呢？聽說以後也要電子化。
莊：目前病理委託單上有臨床醫師的手寫資訊和我們自己做檢體時記錄的檢數和大小，尤其是少見情況下會發生檢體部位標示有出入的問題，需要釐清是發生在臨床或者病理端。因此，的確需要保留，萬一日後有爭議時，可以查閱。子抹委託單也是類似。目前我們有掃描委託單成ＰＤＦ檔，可以請資訊室幫忙上傳到病歷系統或者把紙本（正本）送給病歷室去保存（一樣二選一即可）。
小秘書：這樣聽起來省事多了。我們自己存ＰＤＦ檔還要擔心硬碟壞掉，交給專業的資訊室去做就好，厲害的陣列ＸＸ硬碟嗎？
小秘書：另外，臨床醫師偶而會擔心，萬一病理報告在修改後，他們如何知道？或者我們會不會偷改報告（假設性議題），不告訴他們？
莊：根據此法規第三條中有提到，要訂有電子病歷之存取、增刪、查閱、複製等使用權限之管控機制，並據以執行。
資訊室表示：病理醫師在病理報告系統的確認報告或者修改報告，均會被電腦系統記錄，供日後有需要時備查，也會把狀態顯示在電子病歷上（ｅｌｅｔｒｉｃａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ），能被查閱報告的臨床醫師看到。這是基本要符合電子病歷法規要做到的。沒做到這點，是資訊室的責任。再來要討論的是修改報告後，如果臨床醫師沒有再去看電子病歷，如何通知臨床醫師，另有一套流程，請放心。
備註：
以上為個人意見，不代表本院立場。有個人意見，也有搜尋過相關法規和解釋，非個人創見。但如有任何錯誤之處，歡迎專家指正，會在求證後，予以更正修改。因為這真是身邊常聽到的問題，所以在此整理法規，和分享跟資訊室主管開會的況狀，讓大家參考。其實在符合法規的情況下，大家有很大的彈性可以自行決定各家的做法；但是法規總是最低要符合的要求。歡迎文章分享和指教。
參考連結：
醫療機構電子病歷製作及管理辦法
醫療機構電子病歷製作及管理辦法
公布日期】98.08.11 【公布機關】行政院衛生署
http://www.6law.idv.tw/6law/law3/%E9%86%AB%E7%99%82%E6%A9%9F%E6%A7%8B%E9%9B%BB%E5%AD%90%E7%97%85%E6%AD%B7%E8%A3%BD%E4%BD%9C%E5%8F%8A%E7%AE%A1%E7%90%86%E8%BE%A6%E6%B3%95.htm醫療法
【修正日期】民國103年1月14日
【公布日期】民國103年1月29日
http://www.6law.idv.tw/6law/law/%E9%86%AB%E7%99%82%E6%B3%95.htm#b70
行政院衛生署子宮頸抹片病理醫療機構評估作業申請要點 （修正時間： 中華民國085年09月12日）
http://www.rootlaw.com.tw/LawArticle.aspx?LawID=A040170021001300-0850912
http://www.6law.idv.tw/6law/law3/%E9%86%AB%E7%99%82%E6%A9%9F%E6%A7%8B%E9%9B%BB%E5%AD%90%E7%97%85%E6%AD%B7%E8%A3%BD%E4%BD%9C%E5%8F%8A%E7%AE%A1%E7%90%86%E8%BE%A6%E6%B3%95.htm醫療法
【修正日期】民國103年1月14日
【公布日期】民國103年1月29日
http://www.6law.idv.tw/6law/law/%E9%86%AB%E7%99%82%E6%B3%95.htm#b70
行政院衛生署子宮頸抹片病理醫療機構評估作業申請要點 （修正時間： 中華民國085年09月12日）
http://www.rootlaw.com.tw/LawArticle.aspx?LawID=A040170021001300-0850912
