惡性胸水提高診斷率：我們要學烏鴉的智慧，如何取到下面的石頭（惡性細胞）而不是只喝到水？
有一天小莊在看胸水細胞學檢查的案子，仔細看完了全部後，只找到一顆或者二顆壞的細胞（長像惡形惡狀的細胞），怎麼辦呢？
小莊：小玉，我只看到一顆或者二顆壞的細胞耶，我不太敢直接診斷為陽性(意謂惡性腫瘤)耶，你有什麼想法呢？
小玉：是耶，全部數百顆細胞中，我也覺得就那二顆細胞怪怪的（壞細胞），其它的都看起來很好。
小莊：是呀，就算藝高人膽大，診斷了陽性（意謂惡性腫瘤轉移到胸水中）。這兩顆細胞，數量和品質上也不夠確定為肺癌，更別說還要更多細胞才能做基因突變分析，決定病人是否適合用標靶藥物治療。（巧婦難為無細胞之＂催＂）。不過，我查了一下歷次資料，此病人包含這次檢體，已經送了三次胸水，我們得努力協助他有個正確診斷開始治療。
小玉：我也發現我們有少數病人會需要送個多次胸水檢體才能被我們偵測到惡性細胞。本檢體只送了10CC的量，也許病人體內的腫瘤細胞都沈澱在底部，胸水只取到上層較少的澄清液？
小莊：要如何讓體內胸水的細胞混合均勻呢？（陷入沈思．．．．．．），上下搖晃（hourglass)？激烈搖晃（跳縄）？學司馬光打破烏鴉的水缸？
小玉：很冷的笑話．．．．．．
理論上，如果抽光體內的胸水來全部做檢查，有或者無壞細胞，一翻兩蹬眼，不過量太大了。但是水中的細胞，理論上混合均勻的話，取一小部份來檢查就能代表全部（取樣有代表母群體的概念）。在人體中理論上不一定是能混合均勻，除非病人先跳縄後抽胸水（ＸＤ）。有沒有實證研究說取樣多少的胸水最能有效偵測惡性細胞？
謎之音：有啊，之前在神秘社團cytoclub中，北榮杭神仁釩有討論過這個問題，有篇文章（見底），研究指出至少75ＣＣ的胸水才能有總體來說最佳的檢體適足率（Adequacy)。
小莊電話王醫師：王醫師您好，某某病人，我知道臨床上你們應是懷疑惡性胸水。這次是第三次還是無法有足夠的惡性細胞，可否請你們幫忙再送一次有75CC以上量的胸水，我們盡力做診斷．．．．．．
王醫師：沒問題，謝謝你們的努力！
為什麼要做胸水細胞學檢查？
早期肺癌的病人，會有肺腫瘤，需要做之前所說的粗針肺切片或者細針肺切片搭配細胞抽吸做組織診斷;
<肺發現有結節，醫師說要做粗針組織切片或者細針細胞診斷，有什麼差異？>
晚期肺癌的病人，因為癌細胞已擴散出肺臟，進入胸腔內，造成積水。臨床醫師根據病情懷疑惡性時，會抽取胸水做分析，當中一部份就包括胸水細胞學檢查（Pleural effusion cytology)。
胸水細胞學檢查陽性是否不用做肺切片？
通常有大量惡性胸水後，肺會塌陷，反而不易做肺切片。這時相較於肺切片而言，抽出惡性胸水做診斷相對安全和容易。當胸水細胞學檢查確定為陽性（即惡性腫瘤轉移入胸腔積水）且來源是肺臟腫瘤，一般而言，並不需要再做肺切片，兩者擇一即可。
胸水細胞學檢查取得的檢體，能否做肺癌基因突變分析？
可以的。剩餘的細胞，能透過實驗室技術處理，濃縮製成＂組織餅＂（Cell Block)，像一般組織切片一樣，長期保持（數年）。或者用液基細胞保存液固定，在冷藏狀況下，能穩定保存細胞ＤＮＡ達半年。這兩種做法都能適用基因突變分析。
臨床上該如何送胸水檢體，達到最佳的診斷率？
依文獻建議，數量的話，至少達75CC以上。品質的話，使用無菌容器，並儘快送到實驗室處理（半天內）。隔夜或者長時間才能送達請冷藏保鮮。
做法各家醫院不盡相同，僅供參考囉。
文獻推薦
醫院內用500CC無菌真空瓶或者改用50CC火箭筒（裝至少75CC，with 3 units heparine per one mini-liter of fluid），盡快送到實驗室，勿隔夜放置室溫下。
醫院外來源的檢體，500CC無菌真空瓶（裝75CC~250CC胸水+等比例的50%酒精或者液基細胞保存液第一時間固定，可避免在室溫下長時間運送中造成細胞退化嚴重，影響診斷品質和DNA的品質)
A minimum fluid volume of 75 mL is needed to ensure adequacy in a pleural effusion: a retrospective analysis of 2540 cases.
未來，我們將持續進步，更上一層樓！
