和身邊的皮膚醫師聊天，大家偶而會抱怨千辛萬苦說服病人接受頭皮切片，期望能得到落髪病因的診斷。但是，常常無法得到有效的病理診斷？為什麼呢？是因為病理醫師不會診斷這類的檢體嗎？一起往下看，慢慢告訴你。
今天我來刷刷病理醫師的存在感，談談皮膚醫師怎麼做頭皮切片（上）和我如何處理這類檢體（下），來協助病友得到一個正確的診斷和後續的治療。最後再來解答開場這個疑惑。
請注意這兩件事情都很重要，缺一不可。所以，我今天特地選了一張圖，來強調皮膚科和病理科醫師之間密切的合作關係。也希望把做法密技大公開，讓大家都能一起把這件事情做得更好！
首先，頭皮切片要選擇切哪裡(Where)？
切片！除了如：腫瘤，要全部切除以外，大部份的情況下是一種＂取樣＂。取樣，就是＂見樹不見林＂。
皮膚醫師用＂肉眼＂看見了一大片的森林（病人全貎），他（她）取了一棵樹（部份病灶）分享給病理醫師用＂顯微鏡＂放大去觀察和判讀。病理醫師在以＂這是病灶有代表性的一部份＂的前題下，告訴皮膚醫師一個我的判讀診斷。
所以，今天如果這棵樹對應整片樹林沒有代表性，我就有可能給出一個皮膚醫師不相信的診斷。這是很有可能的！
皮膚醫師對於病友外觀病灶的專業訓練，會得到一個臨床診斷。病理醫師在顯微鏡下看切片，會得到一個病理診斷。取樣得有代表性，這兩者會趨向一致；取樣有落差，這兩者會出現分歧。
我很幸運的是認識很多臨床診斷能力很好的皮膚醫師，他們在專科考試時也會研讀皮膚病理切片知識。我們在彼此的溝通和學習中，讓診斷更加正確！
回過頭來，落髪的切片要切哪裡呢？
切對地方，就成功了一半。
專家這麼說（註）：臨床上，通常能區分是非瘢痕性掉髮 (non-scarring alopecia) 或是瘢痕性掉髮 (scarring alopecia)。但是，事情總不像凡人想的這麼簡單。在少數情況下，疾病早期或者其它因素，無法可靠區分兩者。因此，建議切在＂臨床上受影響病灶的邊緣（Scarring versus non-scarring? The ‘I don’t know where to biopsy’ protocol：two biopsies from the edge of a clinically affected area should be taken)。
當我能區分兩者，要切哪裡呢？詳見文末。
接著頭皮要切什麼(What)？
4mm punch biopsy切片2塊！
4mm punch biopsy切片2塊！
4mm punch biopsy切片2塊！
很重要，學大家一起講三遍！放入福馬林檢體罐，送往病理實驗室。這個大小的檢體，不易留下疤痕。皮膚醫師視情況縫個一兩針即可，將來頭髪長出來了，更是看不出來。
我想了解更多關於非瘢痕性掉髮 (non-scarring alopecia) 或是瘢痕性掉髮 (scarring alopecia)切片位置選擇的差異？
對於瘢痕性掉髪（scarring alopecia）：
切片位置建議取自瘢痕化過程中的活動區（active edge of the scarring process），掉髪區和還有頭髪區之間＂紅紅（發炎）的區域＂，這樣最可能看到有利病理診斷的特徵。如果切在完成發炎過後的地方，可能只看到最終結局—瘢痕而已。
對於＂非瘢痕性掉髪（non-scarring alopecia）：
建議二個切片都取自臨床上病灶範圍的中心（the central area of clinical involvement）。早期的診斷指引會建議兩個中的一個切片取自正常表現的頭皮，如：枕部（ an area of normal-appearing scalp, most commonly the occiput），希望看毛囊數量分布正常的參考值。但是現在已不必要，因為前人已對不同人種的正常毛囊有詳細的研究，具有相當的了解，可以省略此步驟。
當皮膚醫師努力完成上述的檢體，取樣的頭皮將是對整個病灶有代表性的樣本。到這裡成功了一大半，還有另一半的成功關鍵在病理實驗室的處理，賣個關子下次再告訴你，請見＜掉髪需要頭皮切片時要怎麼辦呢? 病理醫師篇＞。
註：
The current state of play in the histopathologic assessment of alopecia: two for one or one for two? J Cutan Pathol. 2013 Mar;40(3):298-304.
