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| Photo Credit: http://www.mayoclinic.org/~/media |
小艾：哇～～今天打開電腦又是二三十張的皮膚科院內照會單？大致上看一下病情描述，大概會有一至二個病人是困難的照會。
撥電話給病房護理師。嘟嘟．．．．．．
小艾：喂～～，你好！ＸＸ病房嗎？我是皮膚科總醫師小艾，ＸＸ床病人要皮膚病會診嗎？病人能不能下來門診區呢？
小樺護理師：病人身上有一些監測儀器或者呼吸器，恐怕移動病床不太方便，要麻煩你們跑一趟囉。
小艾醫師整理一下＂外賣＂公事包，要出發去看病了。
到了病房，簡短打個招呼，介紹自己後。開始我今天的工作，這是個小病人，未滿二歲，過去有過敏性體質和異位性皮膚炎，長期在藥物治療，這次住院是因為呼吸道感染。住院當中，小病人慢慢地身上多了很多紅紅的皮疹，會覺得癢。起先當做是過去異位性皮膚炎治療，不過似乎沒什麼太顯著的改善。
如果是過去的疾病變嚴重，打算要暫時加強藥效。但是，這次看到皮膚病灶，也要考慮會不會是黴菌感染。因此，我需要確定診斷。
異位性皮膚炎是一種體內的慢性皮膚發炎，常見在小小孩。使用類固醇藥膏塗抹病灶是必要之選擇，能改善情況。但是，長期使用有可能會產生黴菌感染，所以要依據病情變化，適當的追踪。
想到了黴菌感染，就拿出了隨身外賣包，當中的無菌小刀片，小心翼翼地刮下一些皮屑，拿回皮膚科門診檢查有沒有黴菌絲或者孢子在顯微鏡下(KOH檢查)，仔細看了一遍後。雖然沒有找到菌絲，不過臨床上病灶的長像，真得也無法排除是黴菌感染。當下判斷需要做皮膚切片來確診～～～
於是，隨手拿了門診的手術包，又氣喘嚅嚅地跑回病房去。
跟照顧的媽媽，解釋了病況之後，說明了切片是為了確認皮疹，到底是過去的異位性皮膚炎變嚴重了或者又多了黴菌感染。如果還是前者，也許要考慮因病情加強藥效的類固醇藥膏；如果是後者，類固醇藥膏反而會越擦越糟，就要改為殺黴菌藥了。
臨床皮膚病灶的長像可以很類似，但是病因可能不同，治療方向會大不同。困難區分時，我們需要皮膚切片來確定診斷，才能對症下藥。
接著就是很傷腦筋的小小孩切片問題。小小孩很難乖乖聽話，不躁動地接受小切片手術，即使有大人幫忙固定，也是很艱難的一項任務。小切片，雖然是小手術，十分安全且可以局部麻醉開刀，但是遇到小小孩在手術中不能配合亂動，也是很危險的。
以前，看到別的醫師的經驗是三四個大人，五花大綁地抓著或者固定小小孩，在一場大戰後，完成切片，耗時一兩個小時。開完刀了，大家都精疲力盡了，也是戰況慘烈。或者，有的醫師會安排口服或者靜脈麻醉藥，來讓小小孩睡著後，再手術。不過還要大陣仗出動麻醉科醫師的支援和安排進入開刀房，有的媽媽會卡在麻醉藥的風險，在最後一刻突然喊停，也是弄得大家人仰馬翻。
但是，病人還是要切片才能得到正確的診斷，才會有正確的治療方向。怎麼辦呢？
在這裡推薦大家，從國外學到的經驗，用punch biopsy(圓錐切片)。
什麼是punch biopsy?
在國外，流行用一種傳說中的圓錐形刀頭器械，就像文具用的打洞機一般的原理。在適當的局部麻醉後，握著一支像鉛筆的切片刀，往病灶快速戳一下，3~5秒，立刻產生一條圓錐的組織，退出器械後，用鑷子小心翼翼地把組織拉出體表，並切斷底層連接的脂肪組織，就大功告成了。
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| Photo Credit: http://www.aafp.org/ |
切片時間短，疼痛感較不明顯，小小孩不易躁動且傷口小。常見有口徑2mm-5mm，可以供選擇，看口徑大小可決定術後，縫或者不縫傷口。
幾年前來台灣演講的歐洲皮膚病理大師"Professor Cerroni"，他自己還秀出了一個自己手上punch biopsy的舊傷口，並說：當初我也沒縫這個傷口，簡單加壓止血，照顧傷口，它就癒合地很不錯，你有看出明顯的疤痕？
你說，這個方法是不是對小小孩切片或者要自己隨身帶著很多工具到病房切片時，十分有效又方便呢？
最後，我們在皮膚切片下看到少量的黴菌菌絲和孢子，確定診斷是黴菌感染。在正確用藥後，小病人很快就改善了。
有人問，為什麼刮取皮屑的時侯，沒有看到菌絲呢？我的經驗是有時侯菌量太少的緣故，病人還必需做切片才能看到。但是，菌量多的病人，大多能在皮屑檢查時，就診斷出黴菌感染，讓病人少挨一刀。
