一位中年台幹回來台灣求診，在診間很激動地說：外地醫生說他得了惡性皮膚癌症，因為範圍太大，要做截肢，嚇得趕快買機票回台灣看病。
故事是這樣的．．．．．．
他在外地工作，前幾週不知怎地手臂出了問題。起初是一小片的黑青，以為是碰撞到，不以為意。後來慢慢地範圍擴大，開始出現潰爛和膿泡，擦抗生素藥膏也不見效。看著潰爛慢慢變大，雖然在外地不大熟悉看病環境，不看病眼看不行。
求診當中，醫生懷疑感染取了一部份的潰瘍去做微生物培養，也做皮膚切片。病理報告回來說是惡性的鱗性上皮細胞癌，醫生表示因為病灶（潰瘍）太大，要做全切除有困難，建議做手臂截肢手術。
在診間掀開包紮紗布一看，的確是個很大的傷口，中央有深度的潰瘍，週圍的皮膚增生很明顯（rolled border)，看起來很不規則，就像老鼠亂咬過的痕跡。
有趣地的是，病人也帶回了他在中國求診時的蜡塊和病理玻片。當地醫生表示在中國，病人拿著自己的玻片或者蜡塊再去大醫院求診很常見，甚至病理醫師也有個人門診，專門在協助病人重新判讀玻片和發病理報告。也建議他帶玻片去大醫院或者回台灣看病。
雖然，跟病人解釋不需再做切片了，只需要覆閱帶回來的玻片，就能再重新判讀和發一份皮膚病理的報告。
病人似乎很焦慮要截肢，堅持無論如何想在台灣再切片一次。因此，再做了切片和微生物培養．．．．．．
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| 相類似照片，非同一病人 |
憑良心講，看這張照片會診斷才惡性鱗狀上皮細胞癌（squamous cell carcinoma)，也不算錯得離譜！雖然大部份的上皮細胞都算很成熟的角質化細胞，但是上皮增生得太不規則了。
給大家對應看一張表皮因為發炎而輕微變厚一些些的照片。右側皮膚較薄，很接近正常厚度。
兩相比較，也許你能同意前者的表皮增生太不規則了，行話叫＂很鑽（infiltrative)＂雖然細胞不太醜惡。但是，我們也知道少數情況下，癌症的分化很好（較接近成熟細胞），問題只在太不規則的增生（架構異常）和往下生長太深，像本案。但是我們也知道有些深部黴菌感染(deep fungal infection, such as phaeohyphomycosis)也會造成上皮的＂誇張＂良性增生，很像癌症。
怎麼辦呢？
到底是分化（成熟度）很好的惡性腫癌，還是誇張的良性增性呢？
微生物培養結果是陰性。皮膚切片也做了特殊染色，排除了黴菌感染。
但是看病是看個整體，和全貎。切片上的判讀有盲點時，我們回到臨床上來看看。
病人的疾病進展很快，不大像惡性疾病（羅馬不是一天造成的），也沒有看到一些癌前病變。雖然沒有找到感染微生物，但是臨床表現我們很懷疑一個叫壞疽性膿皮症(pyoderma gangrenosum)的一種罕見的自體免疫疾病，免疫力細胞會攻擊自己，會造成潰瘍性的皮膚病灶，常與一些系統性疾病相關。疾病來得很快，這點引起我們的注意。
深入和病人討論，我們內心傾向是良性的增性疾病（壞疽性膿皮症）。有個方法能確認——嚐試用類固醇治療，如果病人反應良好，會證實我們的想法是對的。
最後，一試果然反應良好，潰瘍快速改善。病人很感謝我們救了他的一隻手臂。
身為病理醫師，我很感謝皮膚科醫師當我們在治病第一線的眼睛。我認識很多皮膚醫師們有很強的臨床判斷能力，和拍攝重要病灶的照片，供我們診斷參考。皮膚病理是一門需要同時結合臨床皮膚學和病理學知識的工作，很有挑戰。我相信沒有永遠百分之百正確的病理診斷，但是我們虛心學習，了解自己的盲點，透過定期的皮膚病理討論來不斷增強診斷正確性！
這一回合，臨床資訊和判斷立了大功。
